В Київське математичне товариство

ЗАЯВА

Прошу прийняти мене в члени Київського математичного товариства. Про себе інформую наступне:

Прізвище, ім'я, по-батькові__________________________________________________

Прізвище  латинською транскрипцією___________________

Дата народження_____________________________

Науковий ступінь, рік і місце захисту____________________________________________

Вчене звання___________________________________________________________

Місце постійної роботи (чи навчання)________________________________________________

Посада_______________________________________________________________

Місце (тимчасової) роботи на даний час__________________________________________

Математична спеціалізація____________________________________________

Кількість наукових праць___________________

Адреса для листування _______________________________

________________________________________________________________________

Телефон(и)______________________________________________________________

Електронні адреси (не більше двох)______________________________________________

                                                             ______________________________________________

Адреса WWW-сторінки____________________________________________________

Яким чином хотіли б отримувати новини від Товариства:
    1.   [     ]  електронною поштою  (бажано);    [     ]  кирилицею;    [     ]  латинською
    2.   [     ]  звичайною поштою
 

Дата_____________________                    Підпис_______________________